モニターエントリーシート
お名前
性別 男性 女性
生年月日 西暦 年 月 日
ご住所 -
電話番号
緊急連絡先
メールアドレス
ニックネーム
 (モニターブログに投稿する際のあなたのニックネームになります。)
結婚 既婚 未婚
同居状態 一人暮らし 夫婦のみ 夫婦＋子供 ２世帯以上同居 その他
同居人数 一人暮らし 2人 3〜4人 5〜6人 7人以上
あなたの特徴
自由記入欄
 (あなたの食品に対する考え方やこだわり。その他、産直番付・うまいものコンシェルジュへのメッセージ等なんでも結構です。何かあればご自由にお書きください)